國(guó)家醫(yī)保局：全國(guó)將形成自上而下、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼體系

全國(guó)“通用語(yǔ)言”來(lái)了

1月29日，據(jù)江西省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)發(fā)出通知，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局工作部署，為加快形成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，江西省將貫徹執(zhí)行國(guó)家藥品、醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“貫標(biāo)”）工作，貫標(biāo)產(chǎn)品包括所有在省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)掛網(wǎng)采購(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材。

內(nèi)容指出，將對(duì)比國(guó)家醫(yī)療保障局編制的藥品、醫(yī)用耗材信息，查找匹對(duì)掛網(wǎng)藥品、醫(yī)用耗材對(duì)應(yīng)的國(guó)家醫(yī)保編碼。

國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)查詢(xún)顯示，全國(guó)按照將“統(tǒng)一分類(lèi)、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，加快推進(jìn)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，形成全國(guó)“通用語(yǔ)言”。

醫(yī)用耗材信息將納入國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)，供各地醫(yī)療保障部門(mén)使用。

國(guó)家醫(yī)療保障局在《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》中指出：到2020年，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。

最后將形成自上而下、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼體系。

碼上可全程追溯

國(guó)家醫(yī)保局在《醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材四項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法》指出，醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼分5個(gè)部分共20位，通過(guò)大寫(xiě)英文字母和阿拉伯?dāng)?shù)字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材標(biāo)識(shí)碼，第2部分是分類(lèi)碼，第3部分是通用名碼，第4部分是產(chǎn)品特征碼，第5部分是生產(chǎn)企業(yè)碼。

第1部分：耗材標(biāo)識(shí)碼，用1位大寫(xiě)英文字母“c”表示。

第2部分：分類(lèi)碼，根據(jù)醫(yī)用耗材學(xué)科、用途、部位、功能劃分，用6位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

第3部分：通用名碼，創(chuàng)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名碼，用3位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

第4部分：產(chǎn)品特征碼，根據(jù)耗材材質(zhì)、規(guī)格等特征賦予的代碼，用5位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

第5部分：生產(chǎn)企業(yè)碼，依據(jù)醫(yī)療器械注冊(cè)證或備案憑證為耗材生產(chǎn)企業(yè)賦予的唯一代碼，用5位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

2020年6月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。

凡例是對(duì)《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的編排格式、名稱(chēng)和編碼規(guī)范、支付范圍等的解釋和說(shuō)明。目錄包括編號(hào)、功能分類(lèi)、醫(yī)保編碼、支付范圍、計(jì)價(jià)單位、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方法、備注等。

《征求意見(jiàn)稿》強(qiáng)調(diào)，除特別規(guī)定外，地方醫(yī)保部門(mén)一律執(zhí)行國(guó)家《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，不得擅自調(diào)整。

據(jù)了解，本辦法所指醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)，可以單獨(dú)收費(fèi)，并且具有醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的醫(yī)用耗材。醫(yī)用耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入、支付以及相應(yīng)的管理監(jiān)督等工作，適用本辦法。

耗材編碼涉及支付結(jié)算

據(jù)悉，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，各地將逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。

不同于藥品的是，耗材不僅數(shù)量龐雜且種類(lèi)繁多，同一產(chǎn)品在不同地區(qū)招標(biāo)采購(gòu)時(shí)的名稱(chēng)不同，各地關(guān)于耗材的政策規(guī)定多種多樣，給耗材招標(biāo)采購(gòu)以及支付等環(huán)節(jié)帶來(lái)諸多不便。

此種情形下，不乏有企業(yè)利用此來(lái)逃避價(jià)格監(jiān)管，部分地區(qū)甚至形成混雜的業(yè)態(tài)。近幾年業(yè)界興起的耗材采購(gòu)聯(lián)盟實(shí)施耗材采購(gòu)價(jià)格、數(shù)據(jù)共享等做法目的之一就包括規(guī)避企業(yè)這一做法。

醫(yī)用耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)必定將對(duì)耗材產(chǎn)業(yè)鏈里的某些環(huán)節(jié)作出改變和修正，以配合同樣在前期重點(diǎn)開(kāi)展的醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)際上，由于沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)自己往往也搞不清楚產(chǎn)品在多地招標(biāo)采購(gòu)中的名稱(chēng)和信息。比如，產(chǎn)品名稱(chēng)在北京是a，到了南京卻成b。

這種“共識(shí)”將直接影響耗材的招標(biāo)、采購(gòu)和支付等環(huán)節(jié)。原來(lái)耗材是龐雜，有了編碼標(biāo)準(zhǔn)后將改變混亂的局面，消除了之前招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)因產(chǎn)品信息差帶來(lái)的問(wèn)題，再由此影響到支付環(huán)節(jié)。

根據(jù)2020年6月8日《征求意見(jiàn)稿》指出，目錄內(nèi)醫(yī)用耗材，具備以下情形之一的，醫(yī)保基金不予支付。一、非疾病診療項(xiàng)目使用的；二、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目使用的；三、超出合理使用范圍的；四、其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的。

目錄內(nèi)醫(yī)用耗材，具備以下情形之一的，醫(yī)保基金和患者均不予支付。一、由于耗材自身原因?qū)е率褂貌怀晒Φ?；二、超出?shí)際植入數(shù)量的植入性耗材費(fèi)用。

《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材，須同時(shí)符合以下條件，醫(yī)保基金才予以支付。一、以疾病診斷、治療為目的；二、符合在藥品監(jiān)督管理部門(mén)注冊(cè)或備案的適用范圍；三、符合《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》限定的支付范圍；四、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具（急救、搶救可以適當(dāng)放寬至非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；五、國(guó)家規(guī)定的其他條件。